專家觀點｜我國商業健康保險的發展困境及對策

隨著社會老齡化問題的加重以及新冠疫情的發生，城鄉居民健康保障意識越來越強，人們對商業健康保險的購買需求正在轉化為實際購買。數據顯示，2011年到2020年間，我國健康險保費收入由691.72億元上漲到8173億元，上漲了近12倍。

2005年我國原保監會批準成立專業化健康保險公司，商業健康保險逐步邁上專業化經營的道路。2017年10月，黨的十九大報告中提出實施“健康中國戰略”，健康保險進入了全新的發展階段。2020年初爆發的新冠疫情對國內經濟發展造成了極大的衝擊，在此情況下，多數保險險種業務增長承壓，而健康險業務卻表現出逆勢上漲的態勢，居民的保險意識迅速增強，僅2020年一季度就累計實現健康險保費收入5124億元，同比增長135.91%。專業健康保險公司在此過程中本應充當重要的角色，然而其經營狀況卻不太樂觀。

2019年，除和諧健康外的其他6家公司兩盈四虧，合計虧損達9.54億元。2020年，業務量的爆發式增加才勉強使得6家公司四盈兩虧。我國專業健康保險公司坐擁市場潛力巨大的中國健康險市場，發展狀況卻令人堪憂，背後的原因值得我們深思。我國7家專業健康保險公司情況各異，其中中國人保健康、平安健康和太平洋健康分別為中國人保、平安保險和太平洋保險旗下子公司，具有集團強大的資金、技術和銷售團隊支持，和諧健康與昆侖健康的股東則是來自不同行業的公司，另外兩家公司複星聯合健康和瑞華健康成立時間較短。因此，有必要通過梳理7家公司發展過程中存在的共性問題並提出解決對策，以促進專業健康保險公司的可持續發展，進而推動商業健康保險市場的健康規範化發展。

1.專業健康保險公司盈利現狀

如圖1所示，6家公司（和諧健康2020年度信息披露報告未披露）盈利狀況差距仍然較大。經過多年的發展，平安健康、昆侖健康、太平洋健康和中國人保健康已邁入穩定發展階段，影響力較大，保費收入相對較高，盈利狀況良好。而瑞華健康和複星聯合健康由於成立時間較晚，產品較少，保費收入較低，因此兩家公司目前存在虧損的情況，但從年度信息披露報告中可以看出，它們虧損額正在逐年降低。 

2.專業健康保險公司市場份額較低

如圖2所示，2020年我國專業健康保險公司健康險保費收入占比僅為4.59%，與財險公司、壽險公司健康險保費收入相比差距較大，健康險市場中多數健康險產品仍由壽險公司經營，且專業健康保險公司健康險保費收入僅為壽險公司健康保險收入的5.52%，這種情況不利於專業健康險的發展，容易與壽險產品同質化。

1.產品結構不合理 

商業健康保險一般按照保險責任可分為醫療保險、意外保險、疾病保險、護理險以及失能收入損失保險5個主要險種。由表1可以看出，7家專業健康保險公司中醫療保險、意外保險和疾病保險產品在數量方面更占優勢。在售的意外險產品中絕大多數為意外傷害保險，與傳統的壽險產品極為相似。現有的長期護理險產品中，還有少數為萬能型產品，帶有投資的色彩，脫離了長護險的服務本質。目前專業健康保險公司的保險產品中，護理險和失能險份額過低。而我國人口老齡化比例越來越高，以緻適應人口老齡化社會的保險產品需求持續增加，護理險和失能險是應對這類需求最合適的產品。此外，目前專業健康保險公司在售產品中，大多為長期險，當被保險人出險時公司給予被保險人一次性賠付，較少涉及到保障期間被保險人的健康管理。這類長期險產品與壽險產品差別不大，無法體現出專業健康保險公司的特色，因此它們一旦被投入市場，就會被動地與傳統壽險產品進行同質化的價格競爭，而專業健康保險公司普遍體量較小，很難戰勝傳統規模較大的壽險公司。

2.支出成本過高

2016年以後，保險業監管政策相繼出台，被迫轉型的專業健康保險公司支出成本大幅增加。從各家公司的年度信息披露報告中可以看出，賠付支出、業務及管理費、手續費及傭金支出成為其主要支出成本。在成本控製上，與醫療機構合作不通暢，也會造成費用增加。在我國醫療體製中，醫療機構往往處於壟斷地位，保險公司在和醫療機構對接過程中，醫療機構並不會向保險公司充分分享患者的健康數據，導緻保險公司在研發產品以及產品定價環節都需要投入較多的人力、物力，造成不必要的成本支出。而且被保險人出險後，可獲得保險公司提供的各項保障，醫療機構往往為了追求高額利潤，會給患者做很多不必要的檢查，開過量的藥，緻使被保險人發生過度醫療的情況，一定程度上導緻專業健康保險公司賠付成本居高難下。除此之外，由於健康險的逆向選擇風險也相對其他險種更高一些，而目前我國專業健康保險公司中很少有公司對被保險人的健康風險采取管理措施，這種情況造成了專業健康保險公司賠付率畸高，進一步增加了公司成本。

3.人為風險

人為風險是指由於人的活動而帶來的風險，主要有道德風險和逆向選擇風險。商業健康險存在的道德風險主要體現在兩個方面，一是從被保險人角度出發，被保險人在投保之後開始不注重自身的健康管理與疾病預防，發生疾病的風險增加。而他們出險後會立即申請保險公司的賠付，出於一種被充分保障、不用自己負擔診療費與醫藥費的心理，患者在進行治療時會選擇所需費用更高的治療方案。除此之外，保險欺詐的行為也時有發生，投保人惡意串通醫療機構偽造病例來進行騙保。逆向選擇風險也體現在兩個方面，一是由於商業健康保險存在特殊性，投保人希望通過購買健康險獲得自身利益的最大化，因此在投保時很可能隱瞞自身的潛在疾病，而專業健康保險公司目前的產品形態仍停留在“投保-出險-賠付”的階段，剛開始邁入穩定發展階段，尚未采取手段對於投保人的健康水平做到全面的核查。二是從保險公司角度出發，業務員對投保人宣傳以及推銷產品時，可能誇大某項產品的收益或者為了自身績效收入而向投保人推銷保費高卻與客戶需求不匹配的產品，業務員這種利用信息不對稱來擴大自身收益的行為會損害投保人的利益，還可能會使公司信譽受損。 

1.調整產品結構，積極進行產品專業化創新 

為了適應人口老齡化社會的健康需求，專業健康保險公司應注重開發護理保險產品，根據老年人的個體差異，設計出多類產品，並注重護理險賠付方式的創新，防止護理險的泛壽險化。還要積極發展失能收入損失保險產品，目前我國的醫療保障體系主要是對醫療費用的保障，而缺乏失能收入補償方面的風險保障，專業健康保險公司可將此作為一個潛在的商業健康保險增長點。除此之外，專業健康保險公司應從產品設計環節便注重專業化和特色化，開發出既能滿足大眾健康保障需求又能體現自身專業性的產品，才可以獲得更高的保費收入，從而占據更大的健康險市場份額。後疫情時代，居民越來越重視自身的健康管理，參考國外專業健康保險公司的成功經驗，我國專業健康保險公司也可發展健康谘詢與健康管理服務，待此類業務發展到一定規模後，會為公司帶來穩定的收入。 

2.多措並舉降低運營成本

專業健康保險公司自成立以來盈利能力較弱的重要原因是成本過高，導緻淨利潤降低。由於專業健康保險公司體量相對較小，銷售渠道遠不如傳統的壽險公司，線下運營流程也不盡完善。目前7家公司的部分產品可在官方網站進行購買，接下來可繼續完善網上銷售流程，並對用戶信息安全做好監管，對健康保險所涉及的被保險人的身體狀況、家庭情況、職業信息等隱私要重點保護，以及探索與互聯網平台（如京東、支付寶）進行合作銷售，減少營銷費用支出。此外，還可與醫療機構簽訂合作協議，那麼醫生在救治患者時會提供更加合理的診療方案，同時醫療機構也會提供透明收費標準，降低保險公司的賠付率，從而降低賠付支出。

3.借助新興科技，減少人為風險 

隨著我國科技水平的進步，越來越多的壽險公司將科技運用到產品應用中進行風險控製。專業健康保險公司由於規模相對較小，更易受到風險的影響，而且健康保險相比其他險種而言，道德風險和逆向選擇風險更為嚴重，更應注重風險的規避與防控。各家專業健康保險公司可利用基因檢測方法建立完善的風險防控體系。例如，平安健康目前已與平安科技進行合作，將人臉識別技術應用到了風險防控中，投保效率與風控水平得到有效提升。在產品設計方面，專業健康保險公司可向被保險人提供可穿戴設備，在投保人允許的情況下，獲取客戶的各項健康數據，為客戶提供最適合的保險產品，在一定程度上減少道德風險和逆向選擇風險的發生。另外，要建立保險業務員信息備案平台，加大對業務員的監管力度，采取打分製，對銷售不當產品或虛假宣傳的員工進行減分並進行分數公開化，減少業務員逆向選擇風險的發生。